浅谈小儿麻醉喉痉挛的预防及临床处置

【前言】

喉痉挛是小儿麻醉中最常见的并发症之一。如果不能迅速诊断并准确治疗，喉痉挛可进一步发展成完全性气道阻塞，随之继发缺氧、高碳酸血症、心动过缓和心脏骤停。对于小儿围麻醉期喉痉挛的预判和正确及时地处置是对临床麻醉医师的基本要求。

【关键词】

小儿麻醉、喘鸣、喉痉挛

【摘要】

1. 知晓引发喉痉挛的危险因素。

2. 识别喉痉挛如何表现。

3. 掌握如何处理和预防喉痉挛。

【病例解读】

一个三岁女患儿需行腺样体扁桃体切除术，其双亲均有吸烟史。手术前几天，患者有轻微流涕和轻度的晨起咳嗽，但这些问题已经解决，患者的术前检查全部显示正常。在吸入氧气、氧化亚氮和七氟醚的麻醉诱导过程中，患者表现紧张并哭喊。麻醉诱导后约60秒时，护士为其戴上血压袖带和脉搏血氧饱和度探头，并开始寻找静脉通路。之后患者开始出现胸部摇摆运动，自主呼吸下呼吸囊没有活动和无法看到面罩上因呼吸而水雾化。尽管给予患儿抬颏和提下颌，并使面罩良好放置，气道仍然梗阻。予放置口咽通气道，并吸入8％七氟醚和100％氧气进行持续气道正压通气（CPAP）。患儿氧饱和度开始下降，呼吸道吸出中等量色清的痰液。此时可以听到高调的吸气性喘鸣，同时患儿的氧合状况逐渐稳定。在确保静脉通路和加深麻醉后，患者气管插管无困难。麻醉以氧气/氧化亚氮/地氟醚维持，辅以吗啡、地塞米松、昂丹司琼。

手术医生确认气道无血液后，患者在睡眠状态并保留自主呼吸下被拔除气管导管（深麻醉下拔管）。当患者即将准备送往麻醉恢复室时出现喘鸣，随之伴有静态和摇摆的胸部运动。给予患儿 CPAP不能很好起效，患儿出现了轻度紫绀。在送达PACU前，给予静注丙泊酚1mg/kg收到良好的效果。异丙酚药效消退后，喘鸣复发。给予静脉注射1.5mg/kg利多卡因，但在利多卡因进入患儿体内之前，静脉通道意外脱出，患者氧饱和度开始下降。此时，医师用力托举下颌以对抗双边茎突， 通过舌下给予注射司可林（琥珀胆碱），同时开放另一条静脉通路。当患者开始有气体交换时，心率急剧下降，遂给予0.01mg/kg剂量的阿托品静脉注射，处理心动过缓。最后，从患儿的气道中吸出少量血液，抢救成功。

【讨论】

1、引发喉痉挛的危险因素：

儿童围手术期呼吸道并发症的多种危险因素已经被确定（弗里克等，2008），特别是喉痉挛发病率增加的风险因素已经比较明确。临床常见的风险因素包括如下：

● 患者在家中暴露于二手烟

● 较轻的年龄

● 既往病史包括：哮喘、遗传性过敏症

● 近期发生的上呼吸道感染

● 父母吸烟史

● 既往气道手术史，或有气道出血的相关救治操作

● 既往扁桃体+腺样体切除术史，鼻部手术史，颚裂手术史

● 吸入诱导，未使用肌松药的深麻醉下气管插管

● 深麻醉下拔管

● 浅麻醉状态

● 强烈的哮喘和过敏性疾病家族史

● 胃食管反流

● 在家睡觉时“窒息”发作

● 长的悬雍垂

● 喉罩使用

本例患儿有咳嗽病史，多出现于早晨，提示应该是鼻涕倒流刺激而非下呼吸道病因所引起。

2、喘鸣的临床提示意义：

喘鸣是一种高调的吸气相声音，因声带的不完全关闭、杓状软骨部分关闭，或两者均有而造成。在本文这个病例中，它可以是部分喉痉挛的一种征象，也可以是喉痉挛解除的一种征象，这取决于病例发展的不同阶段。如果患者在诱导时出现喘鸣，最初的处理可以通过下颌骨前移位/抬下颌以确保气道通畅、加深麻醉以及给予正压通气。此时不应置入口咽通气道，因其刺激舌周区域，有将部分喉痉挛转变成完全喉痉挛的潜在风险。给予正压通气，也有可能会刺激和促使任何喉咽分泌物或血液中进一步进入到声门。在喉痉挛发作时，最好不要刺激或移动患者。助手此时就是要确保静脉通路和药物已准备就绪，可随即使用，而不是去触碰患者。在大多数情况下，持续气道正压（CPAP）、氧气和高浓度吸入麻醉剂的结合可以阻止喉痉挛的发作。如果听到或怀疑口咽有分泌物（上呼吸道感染的粘液、眼泪，或因口腔内/咽部操作所致的血液），此时轻柔吸引能缓解声门刺激。喘鸣是一个提示气道功能部分受损的迹象，且患者呼吸道危害容易恶化，这表明在处理气道的时候需要一定的时间。

如果喘鸣消失并出现没有空气活动（气息），此时发生了完全性喉痉挛。完全性气道阻塞迹象包括胸壁摇摆运动、吸气凹陷、气管拖拽、呼气末二氧化碳监测波形消失、麻醉呼吸囊无运动。虽然憋气也很类似喉痉挛，但可通过辨别患者呼吸是否费力来区分两者。

3、预防喉痉挛的措施：

预防是治疗喉痉挛最好的方法。高风险的患者必须充分处理，特别是如果他们接受气道手术。预防喉痉挛的措施包括如下：

● 在患者浅麻醉时，避免呼吸道的刺激和手术刺激

● 在气管插管前，喉部使用利多卡因；或在拔管前，静脉注射利多卡因

● 吸除呼吸道分泌物和血液

● 拔管前给予100％氧气以提供有效的安全保障

● 气管导管拔出后，在吸气相全程给予15-20cm H2O的压力加压呼吸囊

● 待患者完全清醒时拔管，而不是患者还在“睡眠”中